……… İCRA MÜDÜRLÜĞÜ’NE
Muvafakat Veren : …… T.C ……..
DOSYA NO : ….. / E.
…………. alacaklı olduğu …… İcra Müdürlüğü’nün ……/ Esas sayılı dosyasına borçlu durumdayım. Borcumu kabul etmekteyim. Maaşımın hacizli olması durumunda bile; kesintiler haricinden kalan maaştan, her ay ……… TL kesilmesine muvafakat ediyorum. Maaş almakta olduğum kuruma belirttiğim şekilde ve miktarda maaş haczi gönderilmesini kabul etmekteyim.
Gereğinin yapılmasını arz ederim.
Tarih …/…./….
BORÇLU
(MUVAFAKAT VEREN)