T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
[İlgili İl Müdürlüğü Adı Yazılacak]
Konu: Kanser tedavisinde kullanılması zorunlu olan ilacın karşılanması talebi.
Sayın Yetkili,
Adım [Adınız ve Soyadınız], T.C. Kimlik Numaram [T.C. Kimlik Numaranız] olup, [Hastanın Adı] hastanesinde tedavi görmekte olan bir kanser hastasıyım. Doktorlarım tarafından tedavimin etkin bir şekilde devam edebilmesi için [İlacın Tam Adı] isimli ilacın kullanımı gerekli görülmüştür.
İlgili ilacın hayati öneme sahip olduğu ve tedavimin başarıyla sürdürülebilmesi için zorunlu olduğu, [Hastanın Adı] hastanesinden alınan Sağlık Kurulu Raporu ve doktorumun görüşleri ile belgelenmiştir. Ancak, bu ilacın SGK geri ödeme listesinde bulunmadığı belirtilmiştir.
Anayasa’nın 56. maddesinde belirtilen sağlık hakkım gereği ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na dayanarak, tedavimde kullanılması zorunlu olan bu ilacın tarafınıza yapılan başvuru çerçevesinde karşılanmasını arz ederim.
Ekte, gerekli tıbbi belgeler, doktor görüşleri ve tedavi raporları sunulmuştur. Talebimin olumlu sonuçlandırılmasını ve tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
Saygılarımla,
[Adınız ve Soyadınız]
Adres: [Adresiniz]
Telefon: [Telefon Numaranız]
E-posta: [E-posta Adresiniz]
Ekler:
- Sağlık Kurulu Raporu
- Uzman Doktor Görüşü
- Reçete ve Tedavi Planı
- Tıbbi Tetkik ve Raporlar
- Kimlik Fotokopisi